Председателю Экзаменационной

комиссии Тамбовской области

по приему квалификационного

экзамена на должность судьи

Баранову В.В.

____________________________

____________________________

____________________________

               ^{(фамилия, имя, отчество)}

Расписка

Я, __________________________________________________________,

                                                              ^{(фамилия, имя, отчество)}

в течение последних трёх лет не сдавал(а) квалификационный экзамен на должность _________________________________________________________

                                                                                 ^{(должность как в заявлении)}

в Экзаменационной комиссии Тамбовской области по приему квалификационного экзамена на должность судьи.

Не являюсь кандидатом, приступившим к ответу и отказавшимся
от дальнейшей сдачи квалификационного экзамена, а также кандидатом,
не сдавшим квалификационный экзамен на должность председателя, заместителя председателя, судьи суда любого уровня, любой системы, любого вида или любого субъекта Российской Федерации в этой или иной экзаменационной комиссии в течение шести месяцев со дня проведения квалификационного экзамена.

Также не являюсь судьей, пребывающим в отставке менее 3 лет подряд.

«______» ____________20____г.                        _____________/______________/

                                                                                                                            ^{подпись                     расшифровка}