Код формы по ОКУД ______________

Министерство здравоохранения             Медицинская документация

    Российской Федерации                 Форма N 086-1/у

____________________________         Утверждена приказом Минздрава России

  (наименование учреждения)              21 февраля 2002 г. N 61

                      Медицинское освидетельствование

                      претендента на должность судьи

                                               от "___"__________ ____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________

         (наименование и адрес учреждения, выдавшего освидетельствование)

_________________________________________________________________________

2. Наименование учреждения, куда представляется освидетельствование _____

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Пол М/Ж                        5. Дата рождения ______________________

6. Адрес местожительства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Врачебное  заключение о   профессиональной   пригодности: пригоден,

непригоден (нужное подчеркнуть) _________________________________________

_________________________________________________________________________

(дается в соответствии с перечнем заболеваний, препятствующих  назначению

 на  должность  судьи,  утвержденным  решением  Совета  судей  Российской

 Федерации)

Подпись лица, заполнившего освидетельствование __________________________

Подпись главного врача лечебно-

профилактического учреждения   __________________________________________

Место печати